企 业 名 称

法定代表人

企 业 性 质

□国有  □集体

□股份  □其他

统一社会信用代码

企业规模

     大型企业（ ）   中型企业（）    小型企业（）

社会保险登记证号

通讯地址

经办联系人

联系电话

座机号码

手机号码

核定的单位缴费基数

参保缴费人数

核定的个人缴费基数

月应缴费额

单位

万元

个人

万元

申请缓缴额度

年  月  日至  年  月  日共计  万元。（养老  万元、失业   万元、工伤  万元）

申请缓缴期限

       个月

本企业承诺：因受疫情影响企业面临暂时性生产经营困难，现申请社会保险缓缴，缓缴期满后按缓缴社会保险费协议期清偿缓缴社会保险费。我单位财务制度健全、管理运行规范，无严重违法失信行为，如有虚假，法律责任由本企业自行承担。

法定代表人签字：

（企业印章）                       年   月   日

受理地社保经办机构初审意见：

初审经办人签字：

（印章）              年   月   日